当院患者様が来院される時の問診表
お知らせ
当院の患者様が来院される時用の
問診表を作成いたしました。
よろしければご記入いただき診察毎にお持ちください。
家でプリントアウトできない方は以下の項目をメールで送信ください。
（件名に診察券の番号をお書きください）
アドレス：morishitamonshin※gmail.com（※を＠に変更する）
・元気：ある・ない
・食欲：ある・ない
・体重 （ ）ｇ
・以下該当することがありましたらご記入ください。
換羽中・発情中・産卵中・その他（ ）
・本日はどうされましたか？
新しい症状・爪切り・経過の再診
・新しい症状のある方は
いつから（ ）
どのような症状がみられますか。（ ）
・爪切り・経過の再診の方は
最近気になっていることや心配なことはありますか。
・本日買って帰りたいものがありましたらご記入下さい。
ネクトン S（ビタミン剤）ボトル（ ）個
ネクトン S（ビタミン剤）小分け （ ）個
ネクトン BIO 小分け 個 ペレット小分け（ ）個
森下ブレンド皮付き（麦なし）（ ）個
森下ブレンド皮付き（麦いり）（ ）個
シード用栄養剤
なお、新規の患者様の問診表はこちらをご覧ください。
